段静远/文

日前，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》）。《通知》明确各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。

此次零售药店纳入门诊统筹管理被视作是近些年持续进行的医保个人账户改革工作的延续，其核心关键在于，改革前，在定点药店购买药品时只能使用个人账户，改革后，凭门诊统筹定点医疗机构的外配处方到提供门诊统筹服务的定点药店购药，医保政策范围内的合规费用皆可报销。

据本网从多地了解到，天津从2009年就开始对零售药店开放了医保统筹基金的使用，是国内较早试点在零售药房使用统筹资金的地方。而在近段时间，不同省市也先后开始将定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

值得注意的是，据有药店负责人谈到，个人使用统筹基金和医保个人账户的最大区别就是：是否需要医保定点医疗机构的处方。这也是医保局此次明确的配套政策之一“加强处方流转管理”，事实上，在近几年，处方流转不断被提及，随着此次药店纳入统筹管理之后，这项政策或被加速。

对于零售药店而言，获得统筹定点药房的资格，相当于新增了支付方。但同时也对零售药店自身的能力建设提出了更高的要求，在药价协同、药师配备等一系列成本管理、规范运营方面，都将面临机遇与挑战。

扩大报销范围

“实际上，国内近些年在持续进行医保个人账户改革工作，展示了医保理性控费的趋势，定点双通道药房也是这一改革的相关配套设施”，据高济瑞澄大药房总经理刘磊介绍，2023年1月，天津医保信息平台通过国家验收，成为全国首个通过国家验收的省级平台，高济瑞澄大药房是唯一参与验收的医保定点零售药店。

此次《通知》被视作是国务院办公厅2021年4月22日印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的配套政策，《意见》指出，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，而单位缴纳部分全部计入统筹基金，较此前相比个人账户资金来源有所减少。

而在本次门诊统筹基金支付范围上，《通知》明确规定，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

据CIC灼识咨询高级咨询顾问甘远志提供本网的一组数据显示，目前国内线下实体药店的医保定点率较高，绝大部分省市的医保定点药店可占到当地线下药店的70%以上。另外，根据相关年报/招股书等公开披露数据，大型连锁药店企业旗下药房的医保定点率通常超过80%。

据甘远志告诉本网，以往的情况是，绝大部分医保定点药店是通过医保个人账户余额支付而非报销，仅部分“双通道”药房可由医保报销，报销比例按药品类别（甲类/乙类/自费）决定。

也就是刘磊谈到的，改革前，在定点药店购买药品时只能使用个人账户，改革后，凭门诊统筹定点医疗机构的外配处方到提供有门诊统筹资格的定点药店购药，医保政策范围内的合规费用皆可报销。以往一些要在医院门诊才能享受统筹基金报销的药品，在零售药店也能实现统筹基金报销。

实际上，在门诊共济政策实施之前，天津从2009年就开始对零售药店开放了医保统筹基金的使用，是国内较早向医保定点药店开放统筹基金的地区，以高济瑞澄大药房所在的天津为例，刘磊介绍称，天津近些年持续推动双双通道药店建设，从最早的每年只有一次申请资格、每次新增20~30家使用统筹基金的医保定点药店，到目前为止的随时可以申报，不再做数量限制，所有医保定点药店都可以使用统筹基金。由此可见，本次政策在实施之前就已经经过充分的验证和实践。

而在此次《通知》出来后，武汉市医保局发布公告，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。

另外，在辽宁省大连市，据高济阳光大药房副总经理邵滋东告诉本网，高济阳光大药房有限公司在门诊共济政策公布伊始，便凭借高济大连互联网医院进行线上处方流转，让百姓可以方便购药，享受门诊统筹，高济阳光大药房同时也是大连市实施门诊共济政策以来首家上线处方流转的企业。

加速处方外流

如何理解此次的变化？刘磊总结为，个人使用统筹基金和医保个人账户的最大区别就是：是否需要医保定点医疗机构的处方。

“个人账户是按药品监管部门的规定就可以直接销售不用必须要医保定点医疗机构的处方流转，统筹基金的使用一定是通过医保定点医疗机构处方流转来使用”，刘磊指出。

刘磊谈到，实现医保电子处方流转结算后，门诊处方可以通过定点医疗机构流转至定点零售药店，参保人员凭医保电子凭证可以完成配药、支付。只有真正实现处方流转，零售药店才能更好的承接原先在门诊统筹范围内的分级医疗保障。

《通知》也强调，要加强处方流转管理，依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，定点医药机构可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具12周。

以邵滋东的介绍来看，大连市自2023年1月1日起实施门诊共济医保新政，医保局同日上线处方流转平台系统。针对处方流转，大连市医保局着手线上、线下都有一整套完善的方案。线上流转，本市的医保定点医疗机构，通过依托线下实体，建立第二名称互联网医院，可以向医保中心提交大连市医疗保障定点医疗机构“互联网+”服务协议的补充协议，纳入医保处方流转。线下流转，依托于实体的基层医疗机构（社区卫生服务中心、服务站、卫生院、村卫生室）基于《关于发布大连市职工基本医疗保险门诊共济处方流转方案和接口文档的通知》的要求，完成系统改造，实现“双处方”即实体医疗机构纸质+上传处方流转平台 电子处方的双处方校验模式，进行线下处方流转报销。将申请并纳入医保统筹保障定点药店，通过系统接口对接的方式，同医保处方流转平台对接，承接由医疗机构端外流的处方，完成老百姓的治疗用药医保统筹报销。

本网梳理注意到，近日多地都有发布通知，其中提到关于“外配处方流转服务”的相关解释。广州市医疗保险服务中心发文，中心将开展外配处方流转服务，组织基层医保互联网医院与省电子处方流转中心对接，签订补充协议，为职工医保参保患者提供互联网诊疗及外配 处方流转服务，参保患者凭外配处方在指定定点药店购药结算。太原市也发布相关通知，定点医药机构应需接入省电子处方中心后，方可开展电子处方流转工作。武汉市也发布工作细则， 在全市实现医保电子处方流转。实现医保电子处方流转结算后，门诊处方可以通过定点医疗机构流转至定点零售药店，参保职工凭医保电子凭证就可以完成配药、支付。而据国家医保服务平台手机app上显示，天津专区是第一个设了医保处方流转服务模块的。

事实上，此次将定点零售药店纳入门诊统筹管理，也对零售药店自身的能力建设提出了更高的要求。

甘远志认为，医保定点零售药店若申请纳入统筹账户，需要符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。

具体而言，除却前述提到的要将定点药店通过信息系统接入国家医保信息平台，实现电子处方流转与实时医保结算数据上传。另外，定点药店应建立完整的药品进货、存储及销售管理模式，及时将药品信息录入信息系统，对库存与销售药品实现电子可追溯。在药品定价方面，定点药店亦需严格执行国家谈判价格标准。

由于进货渠道不同，药店和医疗机构的药品价格差异问题如何解决？《通知》中提到，支持定点药店通过升级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与带量采购。

“大连市要求，纳入医保统筹保障的定点药店，自3月31日起，将按照辽宁省医疗保障药品目录中辽宁省挂网采购价格执行”。邵滋东告诉本网，这也意味着药店与医院在这些药品上的价格实现统一，即便药店定价需执行更加严格的标准。“通过资质审核后的医保统筹药店、双通道药店，应该抓住机会，更好的加强药店的专业服务能力提升，通过充足的执业师力量对医保基金进行专业调剂，提供更丰富多元的药事服务。”

刘磊认为，“医保统筹基金的总量大于个人账户的总量。此次医保统筹基金的释放，将让更多参保人普惠医保的分级保障服务，对大病、慢病患者更有直接重大受益；参保人也会在零售药店那里获益，对零售药店来说也是增量利好。”

不过，随着要求的提高，对于单体药店来说，申请纳入门诊统筹保障药店或是一个不小的考验。据业内人士向本网谈到，基于申请纳入统筹保障药店维护基金安全的信息化设备新增改造和专业人员的前期投入，一个店至少增加的3-5万的成本。

据德邦证券研报显示，处方外流进展加速，利好头部连锁。零售药店打通门诊统筹通道后，考虑医疗机构的药占比要求与零售药店的便利性，处方外流进展有望大幅推进，龙头连锁药房具备更高的规范与更完善基础条件，有望快速受益，处方外流的增量市场与更多的客流或将持续推动零售药店业绩的高增长。